ŠTÁTNY ARCHÍV V PREŠOVE	
pracovisko Archív Humenné
Štúrova 1, 066 80  Humenné	

	

                                            

názov a adresa 
odovzdávajúceho 
archívne dokumenty

Váš list číslo/zo dňa	Naše číslo	Vybavuje/linka	Humenné	
			Dátum	

Vec	
Preberací protokol

        	Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky, Štátny archív v Prešove, pracovisko Archív Humenné  podľa  rozhodnutia  o vyradení registratúrnych záznamov, ktoré vydal Štátny archív v Prešove, pracovisko Archív Humenné  číslo ....  z ...., prevzal  dňa  .... od ......(odovzdávajúci) archívne dokumenty, ktoré vznikli z činnosti  ..... (názov pôvodcu archívnych dokumentov).

     	Archívne dokumenty prevzal na základe zoznamu odovzdávaných archívnych dokumentov, ktorý vypracoval ......(odovzdávajúci)     
  
     	Archívne dokumenty vzniknuté v rokoch ..... - ..... sú uložené v .... (počet) archívnych škatuliach, v množstve ..... bm (množstvo v bm).

     	......(odovzdávajúci) vyhlasuje, že archívne dokumenty sú označené podľa uvedeného rozhodnutia Štátneho archívu v Prešove, pracoviska Archív Humenné a sú v ..... (fyzický stav archívnych dokumentov).

Príloha  

odtlačok pečiatky preberajúceho archívu			odtlačok pečiatky odovzdávajúceho
                
        podpis vedúcej 					podpis povereného zamestnanca
         Mgr. Mária Novosádová, PhD.                                                    titul, meno, priezvisko                                                                                                                                                                                   
                        vedúca                                                                             	funkcia